Штурманская книжка.RU

ОТ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ МОРЕПЛАВАНИЯ К КУЛЬТУРЕ УСТУПЧИВОСТИ

1978 год можно считать переломным в истории морского судоходства. Международная морская организация (ИМО) инициировала появление Конвенции ПДНВ-78. Причины появления этого документа образно и в дипломатичной форме изложил генеральный секретарь Международной морской организации Уильям О’Нил в послании «ИМО: поиск совершенства через сотрудничество» в 1996 году: «Судоходство является международной отраслью, гордящейся своей свободой, но это не означает, что суда могут плавать везде, где им заблагорассудится, независимо от их состояния. Мировое торговое судоходство вправе ожидать, что суда всех стран будут отвечать международно-согласованным стандартам безопасности и охраны окружающей среды. Судовладельцы несут ответственность по гарантии того, что их суда безопасны, соответственно, укомплектованы и не загрязняют моря: обязанность правительств – убедиться в том, что суда, несущие их флаг, отвечают стандартам соглашений ИМО, ими же ратифицированных. Если они не делают этого, то ИМО, распоряжающаяся этими стандартами, должна предпринимать меры».

Николай Григорьев, профессор кафедры «Технические средства навигации» ГУМРФ имени адм. С.О. Макарова

Михаил Наконечный, капитан

Смена «полюсов» в сфере судоходного бизнеса

И далее: «За последние пятнадцать лет уровень морских перевозок в мировой торговле достиг семидесяти процентов. В то же время сорок лет влияние ИМО распространялось в основном на морские державы, располагавшиеся в Северном полушарии. Сегодня флот этих держав сократился, появились новые судоходные нации. Большая часть судов управляется теперь моряками не из Европы и Северной Америки, а из Азии. Эта тенденция будет сохраняться, будет расти активность судоходства развивающихся стран. Вместе с тем многие развивающиеся нации испытывают недостаток в хорошем морском опыте и традициях. Мы должны признать, что тот «морской мир», в котором выросло большинство из нас, завершает свое существование. Мы должны стремиться к таким отношениям, когда безопасное мореплавание станет предметом гордости.

По имеющимся данным, сегодня по крайней мере 15% судов могут быть определены как субстандартные (т.е. не отвечающие стандартам безопасности мореплавания), а возможно, этот процент даже выше. Анализ проблемы показывает, что мировое сообщество имеет все предпосылки для управления безопасностью и развития культуры безопасности в морской индустрии. Среди причин, которые будут способствовать усилению ответственности за подготовку судового персонала и безопасное укомплектование судов экипажами, – это внедрение новых требований Кодекса ПДНВ - 95».

Тем самым было признано, что произошел перелом в культуре безопасности мореплавания. Культура безопасности мореплавания перестала принадлежать странам Европы и Северной Америки.

Это признание означает, что начали сбываться пророческие слова Р. Киплинга:

«О, Запад есть Запад, Восток есть Восток, и с мест они не сойдут, Пока не предстанет Небо с Землей на Страшный Господень суд».

Культура безопасности

По мнению ИМО, морская отрасль выработала обширный набор стандартов в части обучения и состояния судов, которые при их применении способны обеспечить высокие стандарты безопасности мореплавания.

Стандарты МОТ, касающиеся условий жизни и труда моряков, и основные трудовые нормы должны применяться ко всем трудящимся в качестве основных прав.

Но, как признался У. О’Нил: «К сожалению, эти стандарты не соблюдаются должным образом. В настоящее время больше правит культура уступчивости, чем культура безопасности» (Прим. ред. – курсив авторов).

Последующие пятнадцать лет не принесли желаемого результата. По мнению экс-руководителя Федерального агентства морского и речного транспорта А. Давыденко, которое он высказал в 2011 году после аварии «Булгарии»: «Стандарты безопасности на пределе».

Процесс перехода от культуры безопасности мореплавания к культуре уступчивости породил такие международные документы, как ПДНВ, МКУБ, а также привел к созданию системы контроля: Парижский, Токийский меморандумы… Таким образом, переход к культуре уступчивости способствовал зарождению мощной индустрии контроля как на международном уровне, так и на уровне Администраций. Субстандартное судоходство своей некомпетентностью стимулировало рост расходов законопослушных судовладельцев – тех, которые были и остаются приверженцами высоких стандартов безопасности, но с той лишь разницей, что расходы на поддержание высоких стандартов непрерывно растут за счет поддержания процедур на уровне бумажной отчетности. Бумажная отчетность занимает львиную долю времени со стороны судового экипажа, что в условиях продолжительных контрактов, сокращенных экипажей, роста интенсивности судоходства негативно сказывается на самой безопасности мореплавания.

Рене Декарту принадлежит высказывание: «Уточните значения слов, и вы избавите человечество от большей части его заблуждений». В связи с этим вполне уместен вопрос – а что же такое, прежде всего, само понятие «культура»? Словари предлагают множество вариантов, поясняющих этот термин.

В рамках обозначенной темы целесообразным выбрать из всего существующего многообразия такое определение термина «культура», которое в большей мере отвечает предмету исследования. Вот что предлагает «Большой социологический словарь Collins» (том 1): «Культура – творение человека и использование символов, поделок. Культура может пониматься как «жизненный путь» всего общества, и это будет включать нормы обычаев, одежды, языка, ритуалов, поведения и систему убеждений.< ...> Люди действуют на основе культуры и подвергаются ее обратному воздействию, а также порождают ее новые формы и значения. Поэтому культуры характеризуются историческим характером, относительностью и многообразием. Они подвергаются влиянию изменений в экономической, социальной и политической организации общества. Кроме того, люди культурно трансформируются благодаря уникальной способности быть рефлекторными.< ...> Человеческое поведение фактически не может существовать вне влияния культуры».

Данное определение культуры указывает на многообразие точек его приложения.

Судоходный бизнес – это род предпринимательства. «Большой социологический словарь Collins» дает следующее определение: «Культура предпринимательства – набор ценностей, символов и практических действий, включающих следующие обязательства: создание прибыли, владение предприятием, разработка новшеств, обладание инициативой, уверенностью в себе, творческим потенциалом и конкурентоспособностью».

Там же есть еще одно определение, важное с точки зрения рассматриваемой темы: «Организационная культура – специфический вид норм, ценностей, убеждений и манер поведения, характеризующий способ сотрудничества групп и индивидуумов в рамках организации». Это определение можно рассматривать как попытку конкретизировать ситуацию в том числе и в области безопасности мореплавания.

Так что же такое «культура безопасности мореплавания»? Приведем несколько вариантов этого понятия.

На X международном семинаре «Субстандартное судоходство – проблемы и пути их решения через сотрудничество. Международные инициативы: время решительных действий», который состоялся в Санкт-Петербурге 17-18 октября 2007 г., Хартмут Гессе сказал: «Культура безопасности может быть определена как культура, характеризующаяся определенными попытками снижения рисков для физических лиц, судов и окружающей среды до уровня, который является таким низким, насколько это практически возможно. А именно: организация, прилагающая усилия для достижения такой цели, получит экономические и социальные преимущества, поскольку будет соблюдено устойчивое равновесие между безопасностью и торговлей».

Вне всякого сомнения, «культура безопасности мореплавания» не может существовать вне «культуры», воспринимаемой в самом широком смысле. Культура придает смысл многим нашим поступкам. Поэтому менять что-либо в жизни людей можно, только учитывая это значительное явление.

Культура формируется годами, десятилетиями, поэтому инерционна и консервативна. И многие нововведения не приживаются только потому, что противоречат освоенным людьми культурным нормам и ценностям.

Следовательно, культуру безопасности мореплавания следует воспитывать. Прежде всего, следует уяснить, что стандарты безопасности мореплавания, как и правила техники безопасности, написаны кровью. Неизвестно, когда появился такой сельскохозяйственный инструмент, как грабли, но можем с уверенностью сказать: человечество наступало на них и будет продолжать наступать. Задача стандартов состоит в том, чтобы это происходило как можно реже и не причиняло серьезной боли.

Что касается культуры безопасности мореплавания, то «культурный моряк» должен проникнуться ответственностью за жизни людей, безопасность судна, груза и окружающей среды. Принимая управленческие решения, он обязан минимизировать риск за счет знаний, опыта и при этом не пренебрегать своим физическим и психическим состоянием.

При этом возникает вопрос, а всегда ли человек способен контролировать свое физическое состояние? Вряд ли в этом вопросе можно полагаться на самого человека. Стрессовые ситуации, которыми изобилует работа моряка, вряд ли могут гарантировать объективность в этом вопросе. Требуется компетентное заключение специалистов. Очевидно, что культура безопасности мореплавания – дело не только конкретного моряка, а судоходной компании и всего морского сообщества.

«Культура безопасности – нечто большее, чем просто предупреждение несчастных случаев или хотя бы сокращение числа несчастных случаев, хотя они, наверное, будут наиболее очевидными критериями успеха. В плане судовых операций это означает делать нужное дело в нужное время, реагируя на нормальные и экстремальные ситуации. Качество и эффективность такого обучения будут играть существенную роль в определении отношения и качества работы, т.е. профессионализма, который моряк впоследствии будет проявлять в его или ее работе. А установившиеся отношения будут, в свою очередь, в значительной степени формироваться «культурой» судоходной компании. Ключом к достижению такой культуры безопасности являются:

– осознание того, что несчастных случаев можно избежать посредством соблюдения правильных процедур и установившихся передовых методов;

– постоянное принятие во внимание аспектов безопасности;

– непрерывный поиск усовершенствования.

Цель должна заключаться в том, чтобы вдохновлять моряков на твердое и эффективное саморегулирование и поощрять персональное владение передовыми методами». (Хартмут Гессе).

А по сути, все эти благие намерения перечеркивает «культурный релятивизм – доктрина, согласно которой понятия и ценности одного общества или культурной области не могут в полной мере интерпретироваться или восприниматься в других языках, то есть истинно универсальные понятия и ценности не доступны».

Из практики, сложившейся в судоходной отрасли, приходится признать, что разнообразие и различия культур, форм профессионального знания, систем ценностей одного общества несовместимы с понятиями и ценностями другого общества, т.к. различные культуры не могут в полной мере интерпретироваться или восприниматься на других языках – истинно универсальные понятия и ценности становятся недоступными друг другу в разных культурах!

Как результат понимания бесперспективности термина «культура безопасности мореплавания» на смену ему предлагается новая концепция «Just Culture – справедливая культура». Инициатором выступила Великобритания. Но при этом никуда не уходим от культурного релятивизма. Не проявив изобретательности, ИМО прибегла к старому, но неэффективному способу – формализации.

Эпоха бумажной безопасности

По словам бывшего генерального секретаря Международной морской организации У. О’Нила, «ИМО приняла более 40 конвенций, протоколов и других соглашений, охватывающих практически все аспекты международного судоходства, причем некоторые из них были так широко ратифицированы, что сейчас они распространяются на более чем 98% торгового флота в мире... Мировое торговое судоходство вправе ожидать, что суда всех стран будут отвечать международным согласованным стандартам безопасности мореплавания и охраны окружающей среды». Однако, по его мнению, несмотря на то что существующих документов достаточно для обеспечения безопасности мореплавания, будут появляться новые документы.

И он оказался прав. Новые документы и поправки к ранее принятым документам появляются с завидной регулярностью. Но принять – еще не означает исполнить.

Все предписания пытаются исполнять добросовестные судовладельцы, но и им это делать становится все сложнее. Обилие документации – вериги для исполнителей и питательная среда для контролирующих организаций. Циркуляры своей «казенщиной» все больше вносят сумятицу и страх.

Эти состояния блестяще описал А. Чехов в рассказе «Человек в футляре»: «Всякого рода нарушения, уклонения, отступления от правил приводили его в уныние, хотя, казалось бы, какое ему дело? Если кто из товарищей опаздывал на молебен, или доходили слухи о какой-нибудь проказе гимназистов, или видели классную даму поздно вечером с офицером, то он очень волновался и всё говорил, как бы чего не вышло. А на педагогических советах он просто угнетал нас своею осторожностью, мнительностью и своими чисто футлярными соображениями насчет того, что вот-де в мужской и женской гимназиях молодежь ведет себя дурно, очень шумит в классах, – ах, как бы не дошло до начальства, ах, как бы чего не вышло… Мы, учителя, боялись его. И даже директор боялся. Вот подите же, наши учителя народ всё мыслящий, глубоко порядочный, воспитанный на Тургеневе и Щедрине, однако же этот человечек, ходивший всегда в калошах и с зонтиком, держал в руках всю гимназию целых пятнадцать лет! Да что гимназию? Весь город!»

Вот и современные «беликовы» – порождение индустрии контроля, например, системы менеджмента качества – держат в страхе администрации судоходного бизнеса своей непредсказуемостью интерпретаций ими же самими созданных требований («уточните значения слов…»).

Обилие документации и витиеватость их содержания породили новый род деятелей – комментаторов. Комментарии часто по своему объему больше, чем сам документ. Семинары, конференции, форумы обрели перманентный характер. Эта тенденция современного предпринимательства свойственна не только судоходному бизнесу. Вопросами безопасности занимаются, например, в ядерной отрасли.

С 3 по 7 октября 2016 года в Санкт-Петербурге состоялся XI Международный ядерный форум «Безопасность ядерных технологий: культура безопасности». Подводя итоги форума, член совета директоров ОАО «Концерн Росэнергоатом», генеральный инспектор Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом» С. Адамчик сказал, что за 30 лет Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ) так и не сформулировало определение, что же такое «ядерная безопасность». Касаясь темы безопасности в сфере атомной энергетики, С. Адамчик отметил, что авария на АЭС «Фукусима» произошла по причине отсутствия инструкции, в которой был бы прописан алгоритм действий при данном развитии ситуации, а нет инструкции – нет действий; это он причислил к особенностям японского менталитета.

Дефицита в инструкциях в современном судоходном бизнесе нет, однако все больше нарастает настоятельная потребность в способностях мыслить логически. Все многообразие инструкций, описывающих частности, не способно заменить целое. Целое всегда больше, чем сумма его частей.

Помимо общих формулировок современным требованиям ИМО присущи и вполне конкретные требования, предполагающие строгую (детерминированную) последовательность действий – stepbystep. Дэвид Макнелли, Карл Д. Спик в книге «Как выделиться из толпы, или Формула персонального брендинга» пишут: «Предельная дотошность и скрупулезность может восхищать одних людей и доводить до умоисступления других». Собственно, об этом и шла речь в статьях, посвященных чек-листам, – «Фиговый лист для безопасности мореплавания» («Морской флот» № 3-2016) и «О фиговых листах, коннектомах в мозгах и морском образовании» («Морской флот» № 4-2016).

Авторы сочли не бесполезным вернуться к этой теме и обратиться к опыту авиации, где чек-листы и появились.

Чек-листы – мнения прародителей

Чек-листы пришли на морской флот из авиации, поэтому небезынтересно узнать об их эффективности там, где они появились. В журнале AviationWeek от 9 марта 2012 г. помещена статья «Электронные чек-листы: двумя руками за курсор на экране лучше пальца на бумаге». Приводим выдержки статьи без купюр: «Профессор Кей Дисмьюкс, возглавляющий программу изучения человеческого фактора в исследовательском центре NASA, совместно с Беном Берманом, бывшим расследователем NTSB, а ныне линейным пилотом, по заказу NASA выполнили исследование, в ходе которого они отслеживали работу экипажей на 60 рейсах трех различных авиакомпаний. Они выявили, что в среднем экипажи совершают более трех ошибок, касающихся выполнения чек-листов. На одном из рейсов ошибок было 14. Наиболее типичные ошибки совершались вследствие пропущенного или отложенного – и благополучно забытого – пункта. Это открытие стало очередным подтверждением давно известного факта, что способность человеческого мозга вспомнить и вернуться к решению задачи, выполнение которой было прервано, отложено или изменено, крайне ограниченна. Главное — постоянного отслеживания текущего пункта. Самый важный инструмент выполнения бумажного чек-листа – большой палец, поскольку он перемещается вниз по бумаге по мере выполнения пунктов. Но у этого инструмента есть существенное ограничение: он никак не помогает отметить пропущенный пункт. Более того, за его произвольным перемещением следует и внимание пилота, что чаще всего приводит к ошибкам. Как часто это происходит? Исследование Техасского университета («Исследование человеческого фактора / Аудит безопасности летной эксплуатации", 2004 г.) выявило, что в 18% из более чем 7000 участвовавших в мониторинге рейсов совершалась одна или несколько ошибок при выполнении чек-листов. Из этого числа 13% ошибок не были вовремя исправлены и повлекли за собой цепь событий, приведших к «нежелательному положению ВС» (ВС – воздушное судно. – Комментарий авторов).

Профессор Эрл Винер, один из соавторов научной работы под названием «Человеческий фактор и чек-листы», отмечает, что самым существенным недостатком бумажных чек-листов является отсутствие средства индикации невыполненных пунктов и того места, где выполнение было прервано. И поскольку бумага никак не может напомнить об отложенной задаче, эта функция перекладывается на кратковременную память человека – инструмент крайне ненадежный. Информация, помещенная в оперативную память (если она не повторяется, как мантра, и не закодирована мнемическим приемом), исчезает оттуда в течение 10–20 с. Помехи в виде шума, общения между собой и с диспетчерами и др. способствуют потере информации. Кроме того, эмоциональное состояние (раздражение, озабоченность, недоумение) и усталость негативно влияют на способность удерживать информацию. В конечном итоге получаем очень высокую вероятность того, что отложенный пункт чек-листа будет быстро забыт. Неудивительно, что исследование NASA выявило: большинство ошибок в процессе выполнения чек-листов совершали экипажи, использующие бумажные версии. Исследователи также обнаружили, что многие экипажи, устав возиться с бумагой, выполняли чек-листы, полагаясь исключительно на свою память. Заведомо ущербная альтернатива!..

Карты контрольных проверок (чек-листы) изначально разработаны с целью помочь пилотам помнить последовательность важных задач. Но не все чек-листы одинаково эффективны. За десятилетия практики они усовершенствовались, но стали сложнее».

Вполне логичным является решение компании Boeing: «В методических указаниях по разработке чек-листов для Boeing 757 говорится: «В чек-лист включаются только те действия, невыполнение которых может иметь непосредственное негативное воздействие на нормальный процесс эксплуатации».

Чек-лист на морском флоте

Опрос, проведенный среди слушателей курсов повышения квалификации, показал, что большинство судоводителей заполняют чек-листы до или после выполнения процедур, предусмотренных чек-листом, или при наличии свободного времени перед приходом в порт назначения.

Слушателям курсов было предложено ответить на три вопроса по поводу заполнения чек-листов. Приняли участие 38 слушателей: вахтенные и вторые помощники капитана, старшие помощники и капитаны.

1. Вы заполняете чек-лист…

Варианты ответов:

• до выполнения действий, предписанных чек-листом;

• в процессе выполнения действий, предписанных чек-листом;

• после выполнения действий, предписанных чек-листом;

• позднее, при наличии свободного времени.

Результаты ответов сведены в таблицу 1, где ответы размещены в соответствии с градацией по кризисам возраста по Г. Шихи.

Таблица 1

Заполнение чек-листа	Кризисы возраста по Г. Шихи
	23-29	30-35	36-45	46-50	51-…	Всего
до выполнения действия	1		3	3	4	11
в процессе выполнения действия	2	3	7	1	2	15
после выполнения действия	1	1	5	1	2	10
при наличии свободного времени	1		3	3	1	8
* Некоторые слушатели отметили по два варианта.

2. Польза от применения чек-листов…

Варианты ответов:

• польза несомненная;

• польза сомнительная;

• документ, который не способствует повышению безопасности мореплавания.

Варианты ответов приведены в таблице 2.

Таблица 2

Польза от чек-листа	Кризисы возраста по Г. Шихи
	23-29	30-35	36-45	46-50	51-…	Всего
несомненная	3	1	8	1	5	18
сомнительная	3	1	8	1	5	18
не способствует	3	1	5	1	2	12
при наличии свободного времени		1		1	1	3

3. Чек-листы следует…

Варианты ответов:

• упростить (минимизировать число позиций);

• усложнить (декомпозиция) – более подробно раскрыть каждое действие;

• использовать как рекомендации.

Таблица 3

Чек-листы	Кризисы возраста по Г. Шихи
	23-29	30-35	36-45	46-50	51-…	Всего
упростить	1	1	8	6	5	21
усложнить (декомпозиция)		1				1
использовать как рекомендации	2	2	7	1	4	16

Бумага все стерпит, а человек?

Сложность документооборота – это верный признак плохо организованного бизнеса. И главное тут не в количестве и в качестве документов, а в отношении к человеку – человеку, который выполняет функции, и выполнение которых не только обогатит работодателя, но и даст возможность работнику реализовать себя как личность. Это понимал Генри Форд: «Как так выходит, что, когда бы я ни нуждался в паре рабочих рук, вместо этого всегда получаю всего работника?»

Р. Бандлер и Д. Гриндер в книге «Кибернетика. Закон необходимого разнообразия» пишут: «В любой системе, состоящей из людей или машин, элемент, обладающий наибольшей вариабильностью, будет являться контролирующим элементом. Если вы ограничиваете свое поведение, то теряете необходимое разнообразие реакций».

Космонавт А. Леонов – первый человек, который вышел в открытый космос, блестяще подтвердил справедливость этого закона. Инструкция требовала, чтобы космонавт возвращался в космический корабль ногами вперед, однако небольшое избыточное давление привело к тому, что скафандр раздуло. Леонов принял, как оказалось, единственно правильное решение – возвращаться в корабль головой вперед. После возвращения на Землю его привлекли к ответственности за нарушение инструкции. Леонов доказал, что, выполняя инструкцию, он неминуемо бы погиб. С. Королев, выслушав доводы космонавта, с ними полностью согласился.

Человек на судне – кто он?

Рене Декарт писал: «Я рассматриваю человеческое тело как механизм». Этого же мнения придерживаются многие современные судовладельцы. Об этом красноречиво говорят многие факты, главным из которых является непопулярность морских профессий. По опросу слушателей курсов повышения квалификации, 84% опрошенных не готовы рекомендовать свою профессию детям и родственникам. Схожий результат получили на основании опроса, проведенного страховой компанией Lloyd среди немецких моряков, – 83%. Примечательно, что 80% российских моряков (около 500 слушателей курсов повышения квалификации при ГМА имени адмирала С.О. Макарова) считают, что выбрали хорошую профессию. Парадоксальность ситуации следует адресовать к судовладельцам. Как так, что люди, которые считают, что получили хорошую профессию, не готовы ее рекомендовать своим детям?

Если Р. Декарт, основатель картезианства, гордился своим открытием, то Генри Торо указывает на причину порабощения человека в эпоху Просвещения: «У рабочего нет досуга, чтобы соблюсти в себе человека, он не может позволить себе человеческих отношений с людьми, это обесценивает его на рынке труда. У него ни на что нет времени, он машина».

Возвращаясь к проблеме культуры безопасности мореплавания, следует опираться не на формулировки самого термина и не на производные от него, а от отношения к человеку, который, рискуя, зарабатывает себе на жизнь. Только оптимальный подход к решению триединой задачи судоходного бизнеса – привлечь, обучить, удержать – будет способствовать снижению аварийности на морском транспорте.

Понимая значимость судоходной отрасли для выживания всего человечества, следует прислушаться к словам нобелевского лауреата Германа Гессе: «Если бы у нас была наука, обладающая достаточным мужеством и достаточным чувством ответственности, чтобы заниматься человеком, а не просто механизмами жизненных процессов».

Науку, которая бы занималась человеком, занятым в судоходной отрасли, еще предстоит создавать, а пока что…

«Машина победила человека:
Был нужен раб, чтоб вытирать ей пот,
Чтоб умащать промежности елеем,
Кормить углем и принимать помет.
И стали ей тогда необходимы:
Кишащий сгусток мускулов и воль,
Воспитанных в голодной дисциплине,
И жадный хам, продешевивший дух
За радости комфорта и мещанства».

(М. Волошин. «Машина», из цикла «Путями Каина»)

Ссылка: Морской флот №3 (2017)